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日航機墜落事故後30年、改めて「未然防止」「信頼性」を考える

今日は日航機墜落事故から30年が経った節目の日です。

改めて、事故により亡くなられた方々のご冥福をお祈りするとともに、ご遺族のご心痛につきましても心よりお悔やみ申し上げます。

 

今日も朝からニュースで取り上げられ、遺族や関係者による慰霊登山や式典が行われていますが、遺族も高齢になり毎年行われている慰霊登山がきつくなってきたとニュースで報じられるとどうしても時の流れを感じざるを得ないものの・・・

このような事故は二度と起こらないよう一層の取り組みの強化を改めて肝に銘じ、 再発防止強化の取り組みはもちろん「未然防止」そして「信頼性」を各企業・団体が取り組むために、微力ながら尽力していきたいと考えています。

 

ここで、今一度「信頼性」そして「未然防止」について考えていきたいと思います。

 

「未然防止」とは、その名の通り問題の発生を「未然」に防ぐことを目的にしていて、再発防止と大きく違うところは「経験していない」問題を指します。

 

「信頼性」とは、モノやコトがしっかり役目を果たすために、未然防止の観点で予め予測された問題をしっかり潰しこむことにより、与えられている役目を果たしきるために作り込む品質を指します。

 

これを見ると「未然防止」と「信頼性」は切っても切り離せない関係にあり、これらの活動が不十分になることによって起こった問題は数知れません。

 

具体的に起こった死亡者が生じた悲惨な事故事例をあげると・・・

セウォル号 沈没事故

笹子トンネル 天井板崩落事故

エキスポランド ジェットコースター破損事故

焼肉酒家えびす O157食中毒

三菱ふそうバストラック ハブ破損事故

シンドラーエレベーター 落下事故

 

死亡者が出ない事故も含めるとさらに数が上がりますが、いずれにしても誰かが不幸な状況に陥り、長い期間を経ても癒されることがないのです。

 

これらは、事業者側による事故後の対応の不備によって問題が拡大するためどうしてもその部分に注目されがちですが、これらのインシデントは「未然防止」「信頼性」の理解不足と、経済合理性のバランスを欠くことによって起こされる問題です。

 

一方で、この手の問題が発生した後に「こうすべきだったのでは?」と話をするのは「後出しジャンケン」的という声も上がり、「想定外」という言葉で片付けられてしまうことも多いのが現実です。

 

ですが・・・

本当に「想定外」 なのか?

本当にできることはなかったのか?

といつも思っています。

 

自分たちの経済活動の影響をしっかり想定できれば防ぐことができたのでは?

 

自分たちの見える範囲だけではなく、ちょっと視野を広げれば見えるリスクもいっぱいあったのでは?

 

問題を予測して事前に対策をする仕組みがあれば防ぐことができたのでは?

 

場合によっては、ルールや手順に則って活動していれば防ぐことができたのでは?

 

そう考えると、まだまだできることはある!そう思ってやみません。

 

最後に、弊社が未然防止活動を広く推進する際に必ず唱えている「失敗の本質」を記したいと思います。

 

失敗は、人により引き起こされる、が

失敗は、「人という最も不安定かつ脆弱なシステム」に起因する

失敗は、おおよそ「想定外」だが・・・実は

失敗は、「想定していない」だけでは?

失敗は、思い出したくないし振り返りたくない

失敗は、いつか忘れる そして

失敗は、繰り返される

 

今後も、このような出来事によって不幸な方が生じないよう、弊社としては微力ながら尽力していきたいと思います。